Ao contrário de muitas responsabilidades de adultos, como segurar nossos carros ou fazer aluguel, raramente nos é oferecida a chance de facilitar nosso caminho para lidar com o seguro de saúde.
O seguro de saúde é um dos aspectos mais complicados e mais importantes de ser um profissional (e adulto), e requer muito entendimento em um curto período de tempo.
Então vamos lançar alguma luz. Aqui está uma olhada no que você provavelmente verá em seu plano de seguro de saúde baseado em trabalho, e um guia para ajudá-lo a entender suas opções quando confrontado com novas (ou alteradas) políticas de saúde.
O básico
Quando você receber essa documentação obrigatória que acompanha a sua nova apólice de seguro de saúde, ela será coberta com o jargão do seguro. Lembre-se de que os números, os detalhamentos e os provedores para sua cobertura serão específicos da política, mas aqui está um glossário do vocabulário básico que você deve saber:
Premium: A taxa anual que você paga pela cobertura do seguro de saúde. Esta é uma dedução mensal ou trimestral do seu salário. Normalmente, você paga apenas uma porcentagem do prêmio integral para a companhia de seguros de saúde, e seu empregador cobre o restante - geralmente três ou quatro vezes o que você está pagando.
Franquia: O valor total que você, como paciente, terá que pagar para cobrir seus custos de saúde antes de a seguradora começar a pagar. Sua franquia provavelmente será expressa como um valor anual. As franquias altas geralmente vêm com prêmios mais baixos, e o inverso também é verdadeiro.
HMO: Stands for Health Maintenance Organization (Organização de Manutenção da Saúde), uma das duas principais opções para o seguro de saúde de managed-care através do seu empregador. Os membros das HMOs recebem cuidados de saúde abrangentes, muitas vezes sob o mesmo teto, por um custo fixo. Se você participar de uma HMO, um Médico da Atenção Básica serve como seu primeiro ponto de contato para questões de saúde, e você precisa de um encaminhamento dele para consultar especialistas dentro da HMO ou para ter quaisquer serviços de diagnóstico cobertos pela companhia de seguros. . Se você fosse procurar tratamento especializado, exames ou raios-x fora da HMO, você seria responsável pelo custo total desses serviços.
PPO: significa Preferred Provider Organization, a outra opção principal para managed-care. Os OPPs trabalham contratando uma variedade de provedores de assistência médica para constituir sua rede “preferida”. Esses planos oferecem um grau maior de flexibilidade do que os HMOs, já que não é necessário encaminhamento para ver especialistas, e muitas vezes há uma gama de escolhas entre os médicos na maioria das áreas médicas, bem como entre hospitais e locais de farmácia. Além disso, enquanto visitar um provedor fora de rede ainda pode custar mais, a maioria das políticas de PPO fornecerá alguma cobertura para serviços que não sejam de rede.
In-Network / Out-of-Network: Estes termos descrevem os prestadores de serviços de saúde (médicos e especialistas) e estabelecimentos (hospitais e farmácias). Os custos dos serviços de saúde diferem dependendo se você os recebe de provedores dentro ou fora da rede, por isso é importante saber quem e o que está incluído na sua rede de seguro de saúde. O site da sua companhia de seguros deve fornecer uma ferramenta de pesquisa ou uma lista para localizar fornecedores de rede contratados perto de você. Além disso, alguns médicos não aceitam algumas companhias de seguro - então, quando você marcar uma consulta com alguém novo, é sempre uma boa ideia perguntar à recepcionista se o escritório aceita seu seguro.
Co-pagamentos: uma taxa fixa que você paga a um provedor de serviços de saúde na rede no momento do serviço. O custo restante do serviço ou receita médica é pago pela companhia de seguros. Serviços como consultas médicas, prescrições preenchidas, testes de diagnóstico, raios-x e visitas a hospitais têm seu próprio valor de co-pagamento, mas o valor pago por cada tipo de serviço é consistente entre os fornecedores cobertos. (Você pagará a mesma quantia a qualquer obstetra / ginecologista para seu exame anual, mas essa quantia é diferente daquela que você pagaria para ver um quiroprático sobre suas costas). Os co-pagamentos não podem contar para a sua franquia, o que é bom saber antecipadamente.
Co-seguro: a porcentagem de seus pagamentos de assistência médica que você pagará depois que sua franquia for atendida, ou a porcentagem que você pagará se obtiver assistência médica fora da rede. Sua empresa vai pegar o resto - normalmente, em uma divisão 20/80 (você paga 20%, paga 80%). Mas enquanto eles ainda podem estar pagando a maior parte da conta, seus 20% de alguns itens grandes podem aumentar rapidamente, então é melhor você ficar na rede para serviços caros, como visitas a hospitais. No entanto, os co-seguros, ao contrário dos co-pagamentos, geralmente contam para sua franquia. <
(Máximo) Fora do Bolso: O valor total anual que você pode ser responsável por pagar para cobrir suas despesas de saúde. Este valor inclui sua franquia e uma combinação declarada de co-pagamento e co-seguro, mas geralmente não inclui o custo do seu prêmio. Depois que você atingir o valor máximo do ano, seu seguro pagará por tudo (até o seu limite - mas provavelmente no intervalo de mais de meio milhão).
Cuidados Preventivos: Triagens e imunizações que as seguradoras são atualmente obrigadas a cobrir sob o Affordable Care Act. Se você pertence a uma política de grupo com vários anos de idade, talvez ainda não tenha sido adotada, mas essas medidas para mantê-lo bem devem ser oferecidas com um baixo custo de co-pagamento ou co-seguro.
Exclusões: Qualquer coisa que sua política não cobre, de condições específicas ou emergências médicas a ferimentos acidentais. Reveja esta seção com muito cuidado, ligue para a seguradora com todas as perguntas e leia as definições de política e as exclusões implícitas.
Odontologia e visão: essas áreas da saúde normalmente vêm com políticas próprias e separadas, com termos e condições exclusivos; portanto, não necessariamente espere ter liberdade ao escolher um oftalmologista ou dentista - seu empregador pode nem mesmo fornecer esses tipos de seguro. . No entanto, os oftalmologistas (especialistas em saúde ocular) freqüentemente são cobertos por planos gerais de seguro de saúde e podem escrever óculos anuais ou prescrições de lentes de contato, por isso certifique-se de explorar diferentes opções.
HMOs vs. PPOs
As políticas de managed-care oferecidas por muitas empresas permitem que você escolha entre uma opção de HMO e PPO. Isso é ótimo - desde que você saiba quais são suas necessidades. Leve em conta sua situação pessoal e use a seguinte lista de perguntas para ajudá-lo a tomar uma decisão inteligente:
Conveniência: Onde fica a sua instalação de HMO mais próxima? Você prefere ter um médico para tudo e confiar nela para fazer referências (HMO) ou ter a opção de encontrar especialistas na rede (PPO)?
Prestadores de serviços de saúde existentes: Você tem um relacionamento de longa data com um médico ou com uma condição pré-existente que requer atenção de um especialista específico? Em caso afirmativo, verifique se ele ou ela está em sua rede. Se não, e se você não está animado com a troca de médicos, um PPO irá oferecer-lhe alguma cobertura para provedores fora da rede. No entanto, se você é novo em uma cidade e, na maioria das vezes, precisa apenas de cuidados médicos preventivos, essa preocupação pode não se aplicar a você - uma HMO pode atender perfeitamente às suas necessidades.
Custos iniciais versus custos no escritório: Você é o tipo de pessoa que “é melhor prevenir do que remediar?” Os planos de saúde geralmente custam mais caro por meio de um prêmio maior, mas cada viagem ao médico custará menos do que se você tivesse um PPO apólice de seguro. Se você estiver mais propenso a se auto-tratar e evitar o médico, exceto quando for absolutamente necessário, os PPOs custarão menos a você por ano em prêmios, mas eles cobrarão mais no consultório do médico.
Cobertura Especial e Preocupações Pessoais: Certifique-se de prestar atenção às exclusões de diferentes provedores de HMO e PPO, pois nem todas as políticas são criadas da mesma maneira. Se você espera que você precise de hospitalização para uma condição, é importante descobrir quais médicos de rede estão disponíveis em quais hospitais e em que grau esses serviços são cobertos.
